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创新发展 加快转型 以专业化服务助推医改进程
【时间:2015-03-24

  党中央、国务院高度重视商业健康保险发展,《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(以下简称“新国十条”)、《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《若干意见》)等利好政策密集出台,站在保障和改善民生、促进经济转型升级的大格局中规划和发展商业健康保险,极大拓展了其发展空间,商业健康保险即将步入全新的发展时代。

  一、商业健康保险面临着历史性发展机遇,迎来了发展的春天

  国家一系列政策的出台,充分说明政府对商业健康保险的重视程度之高前所未有、政策支持力度之大也前所未有。乘政策利好的东风,我国商业健康保险有望呈现“井喷式”快速发展。

  (一)行业定位显著提高,发展前景十分广阔

  保险业作为现代服务业的重要板块,经历了不同凡响的风雨历程,从最开始的“金融体系和社会保障体系的重要组成部分”,发展为经济的“助推器”和社会的“稳定器”,再上升到“建成社会保障体系的重要支柱”,保险业在国民社会经济建设中的战略定位有了实质性的飞跃。

  近几年,商业健康保险虽然发展势头强劲,在满足人民群众日益增长的健康保障需求方面发挥了日益重要的作用,但总体看健康保险的整体业务规模较小,专业化经营仍处于探索阶段,还不是完全意义上的健康保险,某种程度上依然存在“干粗了、干窄了、干小了”的问题。在寿险公司,健康险通常作为寿险的附加险种,其核保、理赔基本沿用寿险的方法,产品种类单一、保险责任简单;在财险公司,健康险是赔付较高、经营效益较差、管理复杂的业务。专业健康保险公司成立较晚,主要在做“类”寿险业务,还没有形成成熟的发展模式。

  “新国十条”和《若干意见》为商业健康保险量身把脉,指明了健康保险的发展方向,描绘了更加广阔的发展蓝图。 “新国十条”提出,到2020年,基本建成与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业,努力由保险大国向保险强国转变。保险深度达到5%,保险密度达到人均3500元。以此为标杆,《若干意见》提出,到2020年实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占医疗卫生总费用的比重显著提高。这是国家首次专门为商业健康保险发展做出的顶层设计,提出了更加清晰的思路和更加明确的要求,体现了国家对发展商业健康保险的高度重视,极大地提振了全行业的发展信心。可以说,国务院两个文件的接连出台,为商业健康保险的发展提供了前所未有的政策支撑和指引,商业健康保险的发展前景十分广阔。

  (二)新医改进程加快推进,商业健康保险的发展空间进一步拓宽

  新医改方案要求加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系;要求积极发展商业健康保险,鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品,满足多样化的健康需求;此外,要求在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。党中央、国务院高度重视商业健康保险在新医改中的作用。李克强总理多次作出重要指示和批示,要求保险业积极服务医药卫生体制改革,通过发展商业健康保险,建立健全多层次、可持续的医疗保障体系,促进相关服务业发展,满足居民多样化的健康需求,特别是利用专业优势提升城乡居民大病保险运行效率和服务质量。刘延东副总理也多次召集相关部门,对发展商业健康保险有关问题进行深入研究,并作出安排部署。可以预见,未来医改的重要方向是消除管理体制上的条块分割,加快实现“管办分离”,这为商业健康保险公司经办政府委托业务提供了极大的发展空间。

  从实践看,近年来,商业健康保险大力服务医疗保障体系建设,有序参与各类医保经办服务,积极承办城乡居民大病保险,有效提高了民众健康保障水平、提升了医保体系的服务质量和运行效率。作为我国第一家专业健康保险机公司,美高梅娱乐健康努力提升专业化的服务能力,积极探索服务国家医疗保障体系建设的途径和方式,创建了以“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”为代表的一系列典型经验和好的做法,在完善医疗保障体系建设方面作出了积极贡献。

  但整体来看,仍然存在承保规模小,保障范围窄的情况。据统计,2013年我国基本医保基金收入约1.12万亿元,而保险公司的基本医保委托管理业务仅为71亿元,占基金的比例不足1%,而市场普遍认为,到2020年,这一比例将达到10%。可以说,商业健康保险面临着广阔的市场前景和前所未有的历史机遇。

  此次《若干意见》的出台,把商业健康保险放在构筑民生保障网中通盘筹划,在完善多层次社会保障体系的大框架下规划和发展商业健康保险,强调全面推进商业保险机构承办城乡居民大病保险,加大政府购买服务力度,鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,商业健康保险的市场空间进一步拓宽。

  (三)人民群众的健康保障需求日益增长,商业健康保险的潜在需求将快速释放

  当前,随着我国现代化水平的不断提高,全社会的健康意识显著增强,居民的医疗健康支出快速上涨。2013年我国卫生总费用3.17万亿元,同比增长14%,其中个人负担比例仍高达33.9%,居民通过购买商业健康保险,来降低医疗费用负担的意愿不断增强。尤其是随着我国人口老龄化的加速和疾病谱的变化,人们对健康保障的需求日趋个性化和多元化,对医疗、疾病、护理、失能等方面的健康保险和健康管理服务需求也进一步增加。

  目前,市场需求的增加有效激发了商业健康保险的发展,有近100家保险公司开展了商业健康保险业务,备案销售的产品达2300多件。2009年至今,商业健康保险累计支付赔款超过2100亿元。商业健康保险在一定程度上为人们提供了健康保障,但总体看,仍未能充分满足人民群众的健康保障需求。据统计,我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%,而成熟市场一般在20%-30%;健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%,而发达国家一般在10%左右。

  “新国十条”和《若干意见》将商业健康保险放在促进健康服务业发展的大格局中通盘筹划,在产业链整合的大框架下规划和发展商业健康保险,促进医疗、护理、康复、养老等保险保障与服务的有机结合。《若干意见》还在税收、用地、产业投资等方面,强化了对商业健康保险的政策支持。可以预见,面对社会日益增长的健康保障需求,商业健康保险的服务领域将进一步拓宽,服务内涵进一步丰富,市场需求将得到有效激发和快速释放。

  综合以上各种政策利好因素,我们从商业健康保险在保险业中的占比、在医疗卫生总费用的占比、在健康服务业中的占比和保费年均增速等不同角度,对2020年商业健康保险的发展情况进行了初步测算,预计未来一段时期,商业健康保险将继续在行业保持活力最强、增速最快,逐步缩小与财险、寿险的差距,有望达到7000-10000亿元,成为与财险、寿险并列的三大业务板块之一。

  二、准确把握政策要求,更加广泛深入地服务国家医疗保障体系建设

  (一)大力推进政府委托业务服务模式创新,提高参保群众的保障层次和保障水平

  政府委托业务是健康保险参与国家医疗保障体系建设的重要领域,是配合政府落实好党和国家惠民政策的有力抓手,我们应按照政策要求,在以下几个方面继续发力:一是积极探索政府委托业务的创新模式,大力推广湛江、太仓、平谷典型模式,用创新成果推动医改进程、促进业务发展。同时,积极开拓医疗救助、护理保险等新领域,为参保群众提供全方位的医疗保障服务。二是把握政府加大购买服务力度的政策机遇,采取“委托经办、保险保障”相结合的方式,积极参与基本医保经办服务。在有条件的地区,争取实现基本医保经办和大病保险承办的一体化管理服务,实现规模经济和范围经济。三是加强医疗风险管控,建立医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制,通过医疗巡查、专业审核、系统监控、支付方式改革等方式,严格控制不合理医疗行为,提高医疗资源的可及性。四是下大力气强化专业能力建设。加强联合办公平台、专业理赔队伍、审核信息系统建设,凸显商业化运作的专业技术和成本领先优势。

  作为我国第一家专业健康保险公司,美高梅娱乐健康始终将政府委托业务作为核心业务板块大力发展,不断扩大保障覆盖面和市场影响力。我们对政府委托业务实施了事业部管理,坚持保本微利、规范运作,创新发展模式、丰富业务形态、规范经营管理,努力实现“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”,全力配合政府用中国式的办法,解决好医改这一世界性的难题。

  (二)扩大商业健康保险保障覆盖面,满足居民非基本、多样化的健康保障需求

  商业健康保险是整个医保体系的重要组成部分,我们应在借鉴国际经验的基础上,根据我国医疗保障体系发展现状,与基本医保相衔接,加大产品创新力度,加快拓宽保险保障覆盖面。一方面,加强医疗、疾病、护理、失能、意外、医疗责任等业务的服务内容创新,满足客户多样化的健康保障需求,努力成为个人和家庭商业健康保障计划的主要承担者。另一方面,针对高端客户,提供个性化、差异化、更具人性化的高品质服务,体现尊贵和尊重的价值;针对大众客户,提供标准化的优质服务,体现服务的价值。

  (三)创新健康管理服务提供方式,致力改善客户健康状况,提高国民健康素质

  在健康保险经营中,健康管理服务既是管理健康风险、提升人们健康水平的有效手段,又是保险公司与客户、医疗机构之间的沟通桥梁。一方面,将健康服务融入健康保险经营,为客户建立规范化、标准化的健康档案,在为客户提供医疗费用补偿以外,积极做好健康评估、健康咨询与监测、健康指导、疾病预防、慢性病管理、诊疗干预、康复指导、老年护理等综合性健康服务。通过两者的有机结合,深度干预医疗行为,对客户健康状况实施全面管理,当好客户的家庭医生和健康管家。另一方面,加快健康管理服务网的全国布局。线下成立健康管理服务中心,为客户进行健康咨询、体检等服务;线上开发可提供健康和就医咨询、就医预约、远程诊疗等服务的平台,并积极推进产业链建设,与医疗、养老、健康产业形成协同效应,分享医疗健康产业快速增长的红利。

  (四)加强产品和服务创新,满足客户多层次多样化的保障需求

  无论是产品创新还是服务创新,都是永无止境的,都是提高市场竞争力的内在要求。我们应通过提供专业化的产品和服务,提高客户满意度。一是把握国务院新的政策机遇,积极开发涵盖生育、医疗、护理、养老等全生命周期的保险产品,使健康保险的产品类型更加丰富、保障领域更加广泛、附加服务更加完善。二是加强特色产品的开发,开发涵盖预防、诊疗、康复、护理等各环节的健康管理产品,将健康管理的责任附加到健康保险中,实现保险保障与医疗健康服务的有效对接。三是坚持以客户为中心,完善客户服务平台,强化服务时效和服务品质管理,改善客户服务体验。突出健康保险和健康管理相结合的专业特色,为客户提供便捷高效、特色鲜明的多样化增值服务,提高客户忠诚度。

  (五)创新信息技术应用,促进内外部服务升级

  现代信息技术日新月异,移动互联网、物联网技术正在深刻改变着传统的商业模式。我们应大力推进现代信息技术应用,提升管理效率,推进服务创新。一方面,把握大数据、云计算等技术发展趋势,加快数据库建设和系统升级,构建“后台数据集中、前台分级管理”的运营模式,提高服务保障效率。另一方面,运用信息技术,搭建统一的医疗健康数据平台。积极推进与社保和医疗系统的数据交换,整合分散在社保部门、医院的数据资源,通过建立统一的医疗健康数据平台,加强数据共享,提供实时查询、趋势预测、医疗质量评估等服务,为医疗风险管控、产品设计、健康管理服务优化等提供有效支持。

  (六)提高合规经营和风险控制能力,确保公司健康稳定发展

  一是认真开展“两个加强”、“两个遏制”专项检查工作,对公司经营管理进行一次彻底、全面地梳理和规范,确保经营风险得到有效防范化解。二是根据保监会“偿二代”监管体系的要求,建立和完善全面风险管理体系,有效识别、评估和应对风险。三是加强资本管理,积极开展经济资本建模分析,把资本消耗与风险管理、业务发展、产品结构、盈利能力、投资管理等方面结合起来,及时提出预警,在提高资本使用效率的同时,把握好风险关口,确保依法合规。

  (七)加强人才队伍建设,为公司发展提供人才保障

  人才是推动企业健康发展的力量源泉,是企业发展的重要驱动。一方面,树立开放、包容的选人用人理念,按照五湖四海、任人唯贤,德才兼备、以德为先,注重实绩、群众公认的原则,不拘一格选拔人才。同时,建立完善的人才评价、流动和激励机制,充分激发人才创新创业的活力和动力。另一方面,着力打造四支专业队伍:素质优良、执行有力的管理队伍,反应迅速、能打善战的销售队伍,业务精湛、经验丰富的技术队伍和技能过硬、服务到位的健康管理队伍,努力构筑健康保险的专业人才高地。

  我国经济社会发展已经进入新的阶段,国家一系列政策的出台为商业健康保险的发展带来了前所未有的机遇,美高梅娱乐健康将勇担起历史赋予的光荣使命,努力为经济社会发展、为国家医疗保障体系建设作出更大的贡献!

  (来源:美高梅娱乐健康)